湖南桑植，境內(nèi)山多人稀，299個(gè)村居散落在各個(gè)角落。

山區(qū)縣的基層醫(yī)療，往往有三大難題——

農(nóng)民看病往縣城奔，花銷高；村醫(yī)“半工半農(nóng)”，收入低；縣域醫(yī)保基金難結(jié)余，醫(yī)療資源分布不均衡。

如何破題？

湖南省張家界市桑植縣在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的基礎(chǔ)上，全面推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化改革，打破以村為單位的醫(yī)療區(qū)域設(shè)置，以及資金條塊分割、人才城鄉(xiāng)分割體系，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、區(qū)域統(tǒng)籌、職級(jí)統(tǒng)籌，打通“大病不出縣、小病鄉(xiāng)村看、未病共同防”的“最后一公里”。

村醫(yī)，從“個(gè)體戶”變成“單位人”

鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化改革，核心是村醫(yī)。

18年前，25歲的熊紅艷回到官地坪鎮(zhèn)金山坪村，當(dāng)起了“赤腳醫(yī)生”。去年，她被評(píng)定為“一級(jí)村醫(yī)”，被鄉(xiāng)衛(wèi)生院“收編”，由個(gè)體戶變成了“單位人”。

熊紅艷是全縣212名“鄉(xiāng)聘村用”的村醫(yī)之一。

桑植將符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，建立聘用關(guān)系，使村醫(yī)“半醫(yī)半農(nóng)”的身份向職業(yè)化轉(zhuǎn)變。

探索實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)正制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要招錄衛(wèi)生技術(shù)人員時(shí)，優(yōu)先錄用在崗的“鄉(xiāng)聘村用”鄉(xiāng)村醫(yī)生。

對(duì)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，從所持有的執(zhí)業(yè)資格、連續(xù)從業(yè)年限、年度考核結(jié)果、服務(wù)對(duì)象滿意度等四大方面，定期進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，按月發(fā)放補(bǔ)貼。

以前，鄉(xiāng)村醫(yī)生全年平均收入約3萬元。如今，縣里整合相關(guān)資金向村醫(yī)傾斜后，熊紅艷的收入涵蓋綜合診費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)、藥品補(bǔ)貼、村醫(yī)評(píng)定待遇等，去年超過了5萬元。

身份轉(zhuǎn)變和待遇大幅度提升，讓村醫(yī)這一職業(yè)越來越有吸引力。

59歲的洪家關(guān)白族鄉(xiāng)南岔村村醫(yī)許榮勝，是全縣年紀(jì)最大的村醫(yī)。以前，其子許華明對(duì)“接班”沒有興趣。如今，在取得“鄉(xiāng)村醫(yī)生證”后，他正在備考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，力爭(zhēng)能夠順利“接班”。

醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的鐘媛，回到村里當(dāng)上了村醫(yī)。上崗不到半年，已經(jīng)參加了幾場(chǎng)縣里組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，還申請(qǐng)到總醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。“業(yè)務(wù)水平有了質(zhì)的提升，上升空間也很大，對(duì)未來職業(yè)規(guī)劃越來越清晰?！彼f。

今年桑植招聘大學(xué)生村醫(yī)8人，新增執(zhí)業(yè)村醫(yī)46人，實(shí)現(xiàn)了村醫(yī)職業(yè)化全覆蓋。同時(shí)，縣總醫(yī)院向村衛(wèi)生室派出專家253人次，開展現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)和技能培訓(xùn)1260人次，提供醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)1917人次，村醫(yī)職業(yè)素養(yǎng)得到大幅提升。

村民，家門口享受“保姆式”醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)改千頭萬緒，但目標(biāo)只有一個(gè)——群眾。

人潮溪鎮(zhèn)是桑植的偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。從最遠(yuǎn)的村莊進(jìn)一趟縣城，要繞著群山輾轉(zhuǎn)將近4個(gè)小時(shí)。該鎮(zhèn)雙獅村的高血糖患者黃建群，72歲，每次到縣里做一次檢查，都要提前幾天做好心理準(zhǔn)備，“每個(gè)月都得去，一去一回，把人折騰得半死?！?/p>

遙遠(yuǎn)的路途，怎樣才能變?yōu)椤巴ㄍ尽保?/p>

結(jié)合地域條件、服務(wù)人口和交通便利度等因素，桑植將原252個(gè)村衛(wèi)生室，優(yōu)化整合為188個(gè)網(wǎng)格化基層醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，并為每個(gè)網(wǎng)格化醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，配備不少于1名合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，讓鄉(xiāng)村醫(yī)療從機(jī)構(gòu)全覆蓋轉(zhuǎn)向服務(wù)全覆蓋。

縣里先后投入1200萬元，為188個(gè)村衛(wèi)生室配備健康一體機(jī)、聽診器、血壓計(jì)、藥品柜等基本醫(yī)療設(shè)備和辦公用品，建立“三高六病”共管醫(yī)防融合慢病管理系統(tǒng)。建立村醫(yī)首診制，對(duì)病癥較輕、情況穩(wěn)定的患者，由村醫(yī)實(shí)行坐班首診、家庭治療、病重轉(zhuǎn)診。對(duì)已確診的高血壓、糖尿病患者建檔管理，還免費(fèi)提供基本藥物干預(yù)，定期開展上門隨訪服務(wù)。

自鄉(xiāng)村醫(yī)療資源被“高配”后，黃建群再也沒去過縣城，省下了不少路費(fèi)、住宿費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用?！跋硎艿搅藢?shí)實(shí)在在的好處?！?/p>

村民的身心健康與滿意度，成為了村醫(yī)追求的目標(biāo)。

7月17日，高溫。

芙蓉橋白族鄉(xiāng)合群村村醫(yī)劉楚菊冒著酷暑，來到77歲的鐘百祥家中。一年多來，她不斷上門服務(wù)，鐘百祥高血壓等基礎(chǔ)病得到較好控制，身體狀況大為好轉(zhuǎn)。從鐘百祥家出來，劉楚菊為村里60歲以上村民送去體檢報(bào)告，到嬰幼兒家中指導(dǎo)孕婦哺乳喂養(yǎng)，為術(shù)后休養(yǎng)的村民指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練……

村醫(yī)的醫(yī)術(shù)與服務(wù)意識(shí)全面提升，村民的信任感也隨之增加。

龍虎山村一村民心梗發(fā)作，村醫(yī)王紅霞迅速趕到家中，及時(shí)介入，為患者轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取了時(shí)間；一男孩意外摔傷，導(dǎo)致右側(cè)肘關(guān)節(jié)變形脫位，在縣級(jí)救護(hù)車、醫(yī)生等醫(yī)療資源未到達(dá)之前，村醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)與上級(jí)專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行手法復(fù)位成功……

滿意與否，群眾用行動(dòng)來投票——

2023年，桑植縣縣域就診率達(dá)91.4%，基層就診率達(dá)68.1%。其中，各村衛(wèi)生室就診率較之前同比上升32%。

“醫(yī)共體”，資源均衡醫(yī)保有結(jié)余

感冒發(fā)燒、咳嗽，陳家河鎮(zhèn)蔡家坪村村民蔡洪軍花了不到20元；農(nóng)作時(shí)意外割傷，河口鄉(xiāng)河口村村民田桂芝在衛(wèi)生室包扎傷口、買藥，花費(fèi)也不過30元。

村民感慨，相比以前，看病更方便了、藥便宜了、村醫(yī)的態(tài)度也越來越好了。

其背后，緣于鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化改革后，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了“一家人”。桑植縣衛(wèi)健局局長(zhǎng)劉國(guó)華介紹，“在成功推進(jìn)‘醫(yī)共體’總醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上，縣里全面推動(dòng)村醫(yī)職業(yè)化改革，讓最偏遠(yuǎn)的山區(qū)農(nóng)民也能享受到醫(yī)改福利，最終實(shí)現(xiàn)‘大病不出縣、小病鄉(xiāng)村看、未病共同防’?！?/p>

2022年，桑植縣在全省率先成立緊密型醫(yī)共體——桑植縣總醫(yī)院將縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸總醫(yī)院管理，打破橫向和縱向壁壘，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享共同體。

這樣，村醫(yī)的行醫(yī)規(guī)范，以及業(yè)務(wù)能力是否精湛等，直接關(guān)乎“一家人”的形象。為此，總醫(yī)院對(duì)村醫(yī)實(shí)行“?？貙z專監(jiān)”，避免過度醫(yī)療、套取醫(yī)保資金等行為，同時(shí)通過定期培訓(xùn)、跟班制度，組建“趕集醫(yī)生”“蹲點(diǎn)醫(yī)生”“周末醫(yī)生”“下午醫(yī)生”，安排資歷老的醫(yī)生到村衛(wèi)生室“坐診帶徒”，將“優(yōu)質(zhì)資源”盡量下沉。

久而久之，村醫(yī)診療水平大幅提升，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置也越來越均衡。如，走馬坪白族鄉(xiāng)缺少B超醫(yī)生，只需一個(gè)電話，就能通過調(diào)劑解決；官地坪鎮(zhèn)需要一臺(tái)高標(biāo)準(zhǔn)的治療儀器，總醫(yī)院列出專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行采購(gòu)。

除此之外，通過打通鄉(xiāng)村醫(yī)生“最后一公里”，“一家人”的醫(yī)?；痖_始扭虧為盈。

以往，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各有醫(yī)保基金“一本賬”，因?yàn)楦饔小八惚P”，“大池子”幾乎年年虧空。

改革后，“一家人”只有“一本賬”，即桑植縣實(shí)行縣域醫(yī)?；鸫虬Ц叮厌t(yī)?；鸢山o總醫(yī)院，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”，徹底打斷了過度醫(yī)療的利益鏈條。

同時(shí)，實(shí)行藥品統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送機(jī)制，總醫(yī)院有了十足的談判籌碼。去年該院統(tǒng)一采購(gòu)藥品耗材3000余種，藥品綜合降價(jià)比例達(dá)15%，耗材平均降價(jià)40%，最高降幅達(dá)88%，節(jié)約采購(gòu)成本3986萬元，累計(jì)為村衛(wèi)生室配送價(jià)值500余萬元藥物。

數(shù)據(jù)顯示，2022年，醫(yī)改當(dāng)年，醫(yī)?；鹛澘諟p少；2023年，醫(yī)保基金略有結(jié)余。

“將改革的紅利真正派發(fā)給群眾?！鄙Ｖ部h副縣長(zhǎng)龔召君說，隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余將成常態(tài)，縣里將把結(jié)余下來的資金再配置，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員將“治已病”與“治未病”并重，推動(dòng)醫(yī)改走深走實(shí)。

■ 記者手記

醫(yī)改，要敢于“破”善于“立”

醫(yī)改，關(guān)乎每一個(gè)人的切身利益。

改革，即改變與革新，是社會(huì)發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力。這也是桑植縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生室就診率大幅度提升，醫(yī)保資金由“干涸”到出現(xiàn)結(jié)余的源頭。最終的獲益者，是普通群眾。

醫(yī)改，如何改？村醫(yī)職業(yè)化，如何才能職業(yè)化？

桑植縣系統(tǒng)化“破題”，圍繞群眾這一核心，在緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體大框架下，在縣、鄉(xiāng)、村每一個(gè)層面都“精雕細(xì)琢”。特別是在村醫(yī)職業(yè)化改革方面，桑植下足“繡花功夫”，從工作環(huán)境、從業(yè)待遇、業(yè)務(wù)水平、晉升空間等方面，進(jìn)行全方位考量，讓村醫(yī)崗位誘人，進(jìn)而讓醫(yī)改紅利惠及偏遠(yuǎn)山民。

改革，是對(duì)舊事物的革新，必然會(huì)出現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有規(guī)則的挑戰(zhàn)。

當(dāng)前，桑植醫(yī)改已經(jīng)在全省先行一步。特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化改革曾作為唯一的“縣級(jí)代表”，在全國(guó)性會(huì)議上做典型發(fā)言。

桑植縣委副書記、縣長(zhǎng)梁高武介紹，在具體推進(jìn)過程中，縣里遇到了一些機(jī)制上的制約，“如果能為改革試水形成一個(gè)‘容錯(cuò)機(jī)制’，桑植醫(yī)改和桑植‘鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化改革’，定能帶來一個(gè)更好的樣板?！保?span style="font-family: 楷體, 楷體_GB2312, SimKai; text-align: justify; text-indent: 32px; text-wrap: wrap;">寧奎 上官智慧）

（2024年7月19日《湖南日?qǐng)?bào)》記者 寧奎 上官智慧）