□ 平安聚焦

□ 本報(bào)記者 董凡超

“檢察機(jī)關(guān)依法監(jiān)督守住了老百姓的‘救命錢(qián)’！”近日，當(dāng)法院再審撤銷(xiāo)原審錯(cuò)誤判決時(shí)，湖北省通城縣醫(yī)療保障局工作人員如釋重負(fù)地說(shuō)。

原來(lái)，涉案民營(yíng)醫(yī)院2020年開(kāi)通醫(yī)保結(jié)算后多次違規(guī)。2023年，該醫(yī)院在停業(yè)期間起訴醫(yī)保中心要求恢復(fù)醫(yī)保資格，獲一審法院支持。

去年8月，通城縣人民檢察院在專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)該案線索。經(jīng)調(diào)查，確認(rèn)涉案民營(yíng)醫(yī)院存在騙保事實(shí)、無(wú)證經(jīng)營(yíng)等嚴(yán)重問(wèn)題，認(rèn)為原審判決違反法律規(guī)定，遂向法院發(fā)出再審檢察建議。今年4月，法院再審撤銷(xiāo)原判。檢察機(jī)關(guān)還推動(dòng)縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局開(kāi)展聯(lián)合清查，解除11家問(wèn)題機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議，追回違規(guī)醫(yī)?；?0余萬(wàn)元。

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢(qián)”。實(shí)踐中，各地檢察機(jī)關(guān)充分發(fā)揮“監(jiān)督者”與“推動(dòng)者”雙重角色，打擊治理醫(yī)保詐騙犯罪，協(xié)同有關(guān)部門(mén)筑牢醫(yī)?；鸬陌踩谰€，讓黨的惠民政策落在人民群眾心坎上，不斷厚植黨的執(zhí)政根基。

追贓挽損

近日，一筆流失的醫(yī)?；鹪谥貞c市開(kāi)州區(qū)人民檢察院的依法監(jiān)督下，被成功追繳至醫(yī)?；饘?zhuān)用賬戶(hù)。

2024年6月，該院檢察官在篩查行政敗訴案件時(shí)，發(fā)現(xiàn)李某工傷賠償案中存在疑點(diǎn)：其入院自述為“不慎跌入河溝”，而交通事故認(rèn)定書(shū)確認(rèn)為第三方全責(zé)。

經(jīng)查，2020年2月28日傍晚，開(kāi)州區(qū)某專(zhuān)業(yè)合作社員工李某下班后搭乘工友的電動(dòng)三輪車(chē)回家。途中，工友操作不當(dāng)導(dǎo)致車(chē)輛失控，李某摔傷后被緊急送醫(yī)治療，后被認(rèn)定為工傷。然而，李某出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保基金為其支付了15000余元醫(yī)療費(fèi)。

“既然已經(jīng)認(rèn)定交通事故為第三人負(fù)全責(zé)，那么醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該由第三人承擔(dān)。但李某在入院記錄中卻自述‘行走時(shí)不慎跌入河溝’，完全隱瞞了交通事故的事實(shí)，導(dǎo)致醫(yī)保部門(mén)誤以為這是一起普通的意外事故，從而錯(cuò)誤支付了本應(yīng)由工友承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?！鞭k案檢察官?gòu)埛沤榻B說(shuō)，正是這一虛假陳述，讓李某的丈夫張某在辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，誤導(dǎo)工作人員，騙取醫(yī)?；鹬С?。

2024年8月，檢察院向區(qū)醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，督促追回資金并加強(qiáng)監(jiān)管。因李某夫婦拒不配合，線索被移送公安機(jī)關(guān)立案。今年4月，李某夫婦全額退還醫(yī)保金。鑒于案件情節(jié)較輕并退贓，檢察機(jī)關(guān)依法作出不起訴決定，并不再提出行政處罰意見(jiàn)，案件終結(jié)審查。

去年1月，河南省通許縣衛(wèi)健委在交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，杞縣某醫(yī)院在2019年至2021年間存在用藥異常情況，部分患者每日用量遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)，遂將線索移交公安機(jī)關(guān)。通許縣公安局立案?jìng)刹楹?，抓獲犯罪嫌疑人史某等人。

2024年11月，公安機(jī)關(guān)以史某涉嫌詐騙罪移送通許縣人民檢察院審查起訴。經(jīng)檢察機(jī)關(guān)細(xì)致核查，比對(duì)藥品采購(gòu)、庫(kù)存與醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)，并核對(duì)手寫(xiě)處方與系統(tǒng)錄入內(nèi)容，最終查明：史某在醫(yī)院管理期間，通過(guò)“兩本賬”方式實(shí)施騙保。實(shí)際用藥使用1.2克/支規(guī)格藥品共19592支，而在醫(yī)保系統(tǒng)中故意錄入該院并未采購(gòu)的0.3克/支規(guī)格藥品78368支，騙取醫(yī)?；鸾?3.8萬(wàn)元。

2月10日，通許縣檢察院以涉嫌詐騙罪對(duì)史某提起公訴，考慮到史某具有投案的主動(dòng)性，且退贓退賠并取得諒解，結(jié)合其犯罪事實(shí)、情節(jié)及社會(huì)危害程度，依法提出了確定刑量刑建議。

“這筆錢(qián)能追回來(lái)，多虧了檢察機(jī)關(guān)，這個(gè)案子也給所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)敲響了警鐘，千萬(wàn)別打醫(yī)?；鸬闹饕狻！痹谑盏绞纺惩死U的全部被騙醫(yī)?；鹂詈螅娇h社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

數(shù)據(jù)賦能

“大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型為我們開(kāi)展醫(yī)保違規(guī)報(bào)銷(xiāo)整治工作提供了‘加速度’。目前，全市涉及民事案件違規(guī)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)?；鸫蟛糠直蛔坊兀瑱z察機(jī)關(guān)與法院、醫(yī)保局建立的聯(lián)動(dòng)機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)良好，已依法挽回?fù)p失13萬(wàn)余元?！苯眨幽鲜“碴?yáng)市人民檢察院民事檢察部主任李晶介紹說(shuō)。

2023年初，安陽(yáng)市檢察院檢察官在辦案時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分案件中侵權(quán)方已承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，但當(dāng)事人仍通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。面對(duì)海量的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)記錄和民事判決，人工篩查如同“大海撈針”。如何破解這一難題？檢察機(jī)關(guān)決定向大數(shù)據(jù)借力。

安陽(yáng)市檢察院通過(guò)自主研發(fā)的“醫(yī)保基金違規(guī)報(bào)銷(xiāo)法律監(jiān)督模型”，將全市近三年醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)記錄與法院民事判決數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行碰撞比對(duì)，迅速鎖定可疑線索。

經(jīng)核查，這些案件共涉及違規(guī)支付的醫(yī)?；?28萬(wàn)元，在安陽(yáng)市醫(yī)療保障局的積極配合下，首批追繳工作已全部完成。2024年，檢察官繼續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型進(jìn)行篩查，又在全市范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)案件線索25起。隨后，該院將案件線索同步移交至該市醫(yī)保局。

對(duì)此，安陽(yáng)市檢察院于2024年9月向該市醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，督促其對(duì)移交的案件線索依法采取追償措施，規(guī)范預(yù)防機(jī)制，并建立聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制。與此同時(shí)，安陽(yáng)市檢察院與該市法院、醫(yī)保局共同建立全市涉醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)民事訴訟案件辦理監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)保基金涉及第三人報(bào)銷(xiāo)管理制度，合力打擊涉醫(yī)保違法犯罪行為。

協(xié)同監(jiān)管

“現(xiàn)在接診意外傷害的病人我們都會(huì)確認(rèn)致傷原因，并做好相關(guān)記錄?！苯眨笔〖昔~(yú)縣人民檢察院檢察官在某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解醫(yī)?；鸸芾砬闆r時(shí)，醫(yī)生向檢察官介紹說(shuō)，“醫(yī)院還同時(shí)與公安機(jī)關(guān)做好數(shù)據(jù)對(duì)接比對(duì)，現(xiàn)在謊報(bào)瞞報(bào)現(xiàn)象大為減少了?！?/p>

上述改變?cè)从诩昔~(yú)縣檢察院辦理的一起騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)案。2023年8月，葉某因與他人爭(zhēng)執(zhí)被打傷，就醫(yī)時(shí)謊稱(chēng)“摔傷”并以此報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保7037.28元，但其實(shí)際已于此前獲得傷人者6萬(wàn)元賠償。2024年10月，葉某投案，因涉嫌詐騙罪被移送嘉魚(yú)縣檢察院審查起訴。

辦案中檢察官發(fā)現(xiàn)，案件暴露出醫(yī)?；饘徍斯芾泶嬖诼┒础?月14日，該院向醫(yī)保部門(mén)制發(fā)檢察建議，建議其完善醫(yī)保審核流程、建立跨部門(mén)信息共享機(jī)制、構(gòu)建協(xié)同監(jiān)管體系，并加強(qiáng)普法宣傳。

收到檢察建議后，醫(yī)保部門(mén)高度重視，經(jīng)研究后推出多項(xiàng)整改措施：壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)生核查責(zé)任，為意外傷害原因核查設(shè)立首道“防火墻”；聯(lián)合公安、衛(wèi)健、人社、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司等，打造“1+N”立體監(jiān)管體系，推進(jìn)部門(mén)間信息互通、資源共享機(jī)制建設(shè)，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

近年來(lái)，故意隱瞞第三方責(zé)任騙取醫(yī)?；鸬男袨?，不僅侵蝕基金安全，更因“第三方責(zé)任范圍”及“隱瞞行為認(rèn)定”等關(guān)鍵問(wèn)題界定模糊，導(dǎo)致執(zhí)法司法尺度不一。為暢通行政執(zhí)法與刑事司法“雙向銜接”渠道，近日，吉林省農(nóng)安縣人民檢察院牽頭舉辦醫(yī)保詐騙治理協(xié)作機(jī)制簽約活動(dòng)。

活動(dòng)中，農(nóng)安縣檢察院聯(lián)合縣公安局、縣法院、縣醫(yī)療保障局、縣人社局共同簽署了關(guān)于醫(yī)保詐騙類(lèi)案件的辦案指引，精準(zhǔn)界定第三方責(zé)任范圍和隱瞞行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

“針對(duì)交通事故、工傷、第三方侵權(quán)等常見(jiàn)情形，明確了第三方責(zé)任人范圍，包括侵權(quán)人、用人單位或保險(xiǎn)公司需承擔(dān)的賠償義務(wù)；同時(shí)，對(duì)隱瞞行為的認(rèn)定，細(xì)化為參保人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意虛構(gòu)‘無(wú)第三方責(zé)任’騙取報(bào)銷(xiāo)的證據(jù)要求。”農(nóng)安縣檢察院有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，五部門(mén)通過(guò)季度聯(lián)席會(huì)議、案件會(huì)商制度，實(shí)時(shí)比對(duì)交通事故、工傷理賠等信息，防范重復(fù)報(bào)銷(xiāo)和趨利性執(zhí)法風(fēng)險(xiǎn)，確保每起案件都經(jīng)得起法律檢驗(yàn)。