劉璐

3月20日，法國醫(yī)保局公布2024年醫(yī)保詐騙數(shù)據(jù)，顯示該機構(gòu)查獲案件金額高達6.28億歐元，較五年前增長一倍。這一數(shù)字暴露出醫(yī)保詐騙已呈現(xiàn)明顯的專業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化特征。犯罪團伙借助數(shù)字技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)平臺偽造電子處方、盜用醫(yī)療身份等高技術(shù)手段實施欺詐。法國案例猶如一面鏡子，折射出數(shù)字時代下各國醫(yī)保監(jiān)管體系面臨的共同挑戰(zhàn)，同時也為醫(yī)保監(jiān)管敲響警鐘。

欺詐手法多種多樣

根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計得知，醫(yī)保詐騙主要通過冒充醫(yī)療專業(yè)人員或偽造病情病歷的方式實施詐騙。不法分子通過網(wǎng)絡(luò)釣魚和社保網(wǎng)絡(luò)欺詐等手段冒充醫(yī)療人員，或者通過社交網(wǎng)絡(luò)偽造長期病假證明和虛假工作證明，騙取高額醫(yī)保資金。更值得警惕的是，身份盜用和網(wǎng)絡(luò)釣魚等依托數(shù)字技術(shù)的新型欺詐手段還在快速蔓延。

在醫(yī)療機構(gòu)的欺詐案件中，涉及最多的是冒充助聽器銷售人員的詐騙者。相關(guān)欺詐金額達1.15億歐元，是2023年的4倍。其次是藥劑師、護士和醫(yī)療運輸人員。在涉及被保險人的欺詐案件方面，醫(yī)保局查獲并阻止了涉及4200萬歐元的病假欺詐，是2023年的2.4倍。

法國醫(yī)保局總干事法托姆表示，“100%醫(yī)?！备母镫m有積極意義，但也不幸地為各種欺詐行為打開了大門。他解釋說，欺詐手法多種多樣，包括設(shè)立虛假公司、無資質(zhì)假冒助聽器銷售人員、開具虛假賬單，這些行為有時由醫(yī)生、助聽器銷售人員和患者共同實施。

醫(yī)保局副主任肖勒稱，近年來，零散的欺詐行為正在轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N更有組織性、更加專業(yè)化并且手段愈發(fā)復(fù)雜的欺詐模式。一些詐騙團伙通過社交網(wǎng)絡(luò)進行招募，發(fā)布廣告，招募“運送者”從事某些非法活動。肖勒解釋說，“運送者”即那些提供自己身份信息的人，他們可能在不知情的情況下被卷入欺詐網(wǎng)絡(luò)。

監(jiān)管體系存在缺陷

醫(yī)保欺詐猛增的主要原因在于，法國醫(yī)保監(jiān)管體系存在系統(tǒng)性缺陷，無法做到事前提醒、事中預(yù)警、事后審查的監(jiān)管流程閉環(huán)。根據(jù)法國國家健康基金和審計法院的調(diào)查報告，其缺陷主要集中在醫(yī)保監(jiān)管體系數(shù)字化建設(shè)嚴重滯后、醫(yī)保監(jiān)管體系路徑存在明顯缺陷、醫(yī)保監(jiān)管體系對患者信息安全保護力度弱三個方面。這三大系統(tǒng)性缺陷共同導(dǎo)致了該國醫(yī)保欺詐問題的持續(xù)惡化。

不法分子依托社交網(wǎng)絡(luò)進行招募，發(fā)布廣告，從事非法活動。雖然法國政府增加反欺詐人員數(shù)量，并聘請具備司法警察權(quán)力的專業(yè)統(tǒng)計分析師和調(diào)查員進行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，但在網(wǎng)絡(luò)平臺對信息發(fā)布的源頭監(jiān)管以及對信息發(fā)布者的身份信息識別等方面，仍缺乏新型網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和相關(guān)法律制度的保障。

法國“100%醫(yī)?！备母锵?，患者可以獲得免費醫(yī)療資源具有積極意義。但助聽器等免費醫(yī)療器材的審核依賴紙質(zhì)資質(zhì)證明，未與工商注冊系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)核查，詐騙者通過注冊空殼公司，偽造助聽器銷售資質(zhì)，與部分醫(yī)療機構(gòu)合謀虛開賬單。同時，醫(yī)療從業(yè)者身份缺少體系化監(jiān)管，許多不法分子甚至假冒醫(yī)療機構(gòu)人員虛開醫(yī)療賬單后仍能逃脫監(jiān)管。

此外，醫(yī)保監(jiān)管體系對患者信息保護不足，導(dǎo)致個人信息頻繁泄露并被犯罪分子利用。一方面，法國相關(guān)法律未將醫(yī)療信息納入強制審核范疇，也未明確社交媒體平臺對醫(yī)療信息的審核責任，平臺對虛假醫(yī)療廣告缺乏主動篩查義務(wù)，無法實現(xiàn)醫(yī)療從業(yè)者與患者的真實身份綁定。這種源頭監(jiān)管的失效，導(dǎo)致患者信息在不知情的情況下被不法分子獲取利用。另一方面，患者醫(yī)療數(shù)據(jù)管理部門、業(yè)務(wù)部門、信息化部門之間的分工不明確，致使患者信息在傳遞過程中存在較大泄露風險。

積極探索應(yīng)對之策

醫(yī)保欺詐的數(shù)字化、產(chǎn)業(yè)化與網(wǎng)絡(luò)化已成為全球性挑戰(zhàn)，各國醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)普遍面臨類似問題。在此背景下，各國正積極探索有效的應(yīng)對之策。

比如，美國主要采取混合立法規(guī)制模式打擊欺詐騙保行為。聯(lián)邦層面頒布《反回扣法》《虛假報銷法》《斯塔克法》等多部法律，明確定義醫(yī)療保險欺詐行為并制定相應(yīng)處罰措施，同時建立“吹哨人”舉報制度。各州政府依據(jù)聯(lián)邦法律框架，結(jié)合本地實際制定針對性法規(guī)。

德國則構(gòu)建了政府監(jiān)管、自我監(jiān)管與專業(yè)監(jiān)管并行的醫(yī)保防詐體系。政府負責宏觀立法與基金運行監(jiān)管；自我監(jiān)管作為醫(yī)保監(jiān)管的核心，依據(jù)《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代法》設(shè)立聯(lián)邦聯(lián)合委員會，由醫(yī)療服務(wù)供需雙方代表組成，制定醫(yī)保基金監(jiān)管政策；專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)則為待遇標準、服務(wù)質(zhì)量等決策提供技術(shù)支持。

英國政府針對醫(yī)保欺詐問題推行獨立監(jiān)管者制度。政府層面設(shè)立反欺詐管理局，作為獨立監(jiān)管機構(gòu)，主要負責制定和修訂反欺詐政策與程序、界定欺詐行為、監(jiān)督工作標準實施，并為合作單位提供信息支持。同時，社會力量廣泛參與，形成多元共治格局。反保險欺詐署協(xié)同政府部門調(diào)查案件，與保險公司及執(zhí)法機構(gòu)聯(lián)合打擊欺詐，并開展公眾宣傳教育；醫(yī)療保險反欺詐組織則提供技術(shù)支持和信息共享平臺建設(shè)。

我國也在構(gòu)建全方位的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系，通過技術(shù)創(chuàng)新和制度完善雙輪驅(qū)動，全面提升醫(yī)保反欺詐能力。通過信息化手段，建立全國統(tǒng)一的智能審核標準。對醫(yī)?；鹗褂眠M行全流程監(jiān)控，實行事前提醒、事中預(yù)警、事后審核，推動醫(yī)保監(jiān)管從傳統(tǒng)人工抽查向大數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)控轉(zhuǎn)變，促進醫(yī)保基金監(jiān)管從“被動查處”轉(zhuǎn)向“主動防控”，提升醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性。