原標(biāo)題：推進(jìn)基本醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展

全國人大代表優(yōu)化居民醫(yī)保的建議被重點(diǎn)督辦

法治日報(bào)記者　　朱寧寧

黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保質(zhì)量持續(xù)提升，參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2023年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保133389萬人。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）參保96294萬人。

近日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）對外公布?！吨笇?dǎo)意見》針對目前存在的居民醫(yī)?；I資機(jī)制不夠完善、參保群眾連續(xù)參保缺乏激勵等問題，明確了健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準(zhǔn)擴(kuò)面、保障資金支持等機(jī)制，參保人可以享有“放、擴(kuò)、提、獎、便”五大紅利。

今年，全國人大代表有關(guān)“建立健全全民參保長效機(jī)制，推進(jìn)基本醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展”的建議被確定為重點(diǎn)督辦建議。其中，多位全國人大代表就如何進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)保、推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展建言獻(xiàn)策。

部分群眾參保意識弱化

居民醫(yī)保以個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助共同作為籌資來源，財(cái)政“拿大頭”，居民“拿小頭”，并進(jìn)行年度動態(tài)調(diào)整。居民醫(yī)保不但緩解了群眾“看病難、看病貴、看病煩”的突出問題，在助力脫貧攻堅(jiān)、促進(jìn)鄉(xiāng)村振興中也發(fā)揮了重要作用，是有效防止群眾因病致貧、因病返貧的重要舉措。

為進(jìn)一步減輕農(nóng)村低收入群體等困難人群的參保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，國家建立完善醫(yī)療救助制度，對低保和特困人員、重度殘疾人以及建檔立卡貧困人口等困難群眾參保所需個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，幫助其參加居民醫(yī)保。2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2023年，中央財(cái)政安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金297億元。全國納入監(jiān)測范圍農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在99%以上。各項(xiàng)醫(yī)保綜合幫扶政策惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)1.86億人次，減輕農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)1883.5億元。

居民醫(yī)保實(shí)施以來，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉方面發(fā)揮著重要作用。但一些全國人大代表在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，受多種因素影響，近年來居民醫(yī)保征繳難度變大，參保人員的積極性有所下降。

“2023年，居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為1020元，其中居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年640元，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。隨著個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐年上漲，群眾的參保意愿出現(xiàn)下滑，部分群眾不愿參保、被動脫保、選擇性參保?！比珖舜蟠?、四川省南充市副市長歐陽梅在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，個人繳費(fèi)增長過快是導(dǎo)致群眾參保意愿降低的原因之一。

歐陽梅還發(fā)現(xiàn)，人口負(fù)增長、凈流出導(dǎo)致一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)的居民醫(yī)保參保擴(kuò)面十分困難。很多欠發(fā)達(dá)地區(qū)的青壯年選擇到發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)工后，由單位為其購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；單位沒有為其購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，因發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保待遇優(yōu)于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在外務(wù)工人員往往也會選擇購買當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保。

全國人大代表、山東省濱州市農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣中心農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)指導(dǎo)科科長陳恩明注意到，雖然居民醫(yī)?；I資水平逐年提高，但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和人口老齡化、城鎮(zhèn)化建設(shè)加速，目前居民醫(yī)?；I資現(xiàn)狀已經(jīng)不能滿足群眾基本醫(yī)療需求。一方面，年輕人外流或轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，居民醫(yī)保參保人數(shù)逐年減少，籌資總額增加數(shù)量有限。與此同時(shí)，居民醫(yī)保參保的老年人口占比逐年上升，醫(yī)療費(fèi)用支出日益擴(kuò)大，籌資水平不能滿足參保居民需求。

全國人大代表，廣西壯族自治區(qū)陽朔縣金寶鄉(xiāng)久大村黨總支書記、村委會主任王光寧也注意到了當(dāng)前居民參保意愿弱化的現(xiàn)象。“近兩年部分群眾因保費(fèi)上漲未及時(shí)參保導(dǎo)致生病住院無法醫(yī)保報(bào)銷的事例時(shí)有發(fā)生。這些群體只能通過申請低保和臨時(shí)救助來減輕家庭壓力，無形中增加了國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)。”王光寧說。

建立連續(xù)繳費(fèi)激勵機(jī)制

代表們就如何扎實(shí)推進(jìn)全民參保、提升居民參保意愿、實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保積極建言獻(xiàn)策。

全國人大代表、江蘇省宿遷經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)漁樵種植專業(yè)合作社理事長姚路路建議，穩(wěn)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各地城鄉(xiāng)居民可支配收入情況合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施差異化繳費(fèi)政策。同時(shí)，探索按照年齡結(jié)構(gòu)制定不同的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加60歲以上城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低未成年人城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定青壯年城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

姚路路認(rèn)為，建立居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)的激勵機(jī)制十分重要。建議對連續(xù)正常參保繳費(fèi)的，根據(jù)連續(xù)繳費(fèi)年限適當(dāng)降低下一年度居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低部分由財(cái)政補(bǔ)助方式予以補(bǔ)貼。連續(xù)繳費(fèi)年限越長且未發(fā)生費(fèi)用的，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)可逐步提高，對未連續(xù)繳費(fèi)參保居民，斷繳次年續(xù)繳的應(yīng)適度提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；對連續(xù)正常參保繳費(fèi)且未發(fā)生或少發(fā)生費(fèi)用的參保居民，可臨時(shí)提高住院報(bào)銷比例或降低醫(yī)保報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)節(jié)約用保激勵；對年使用醫(yī)保費(fèi)用較高的人員，適度提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)財(cái)政配套補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。

王光寧建議，進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)保參保政策，健全完善居民醫(yī)保參保機(jī)制。一方面，控制居民醫(yī)保繳費(fèi)增長的幅度，上漲幅度應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)厝司芍涫杖胨较噙m應(yīng)，減輕參保壓力。另一方面，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍、提高市縣醫(yī)院的報(bào)銷比例，讓農(nóng)村居民享受到更多的醫(yī)療保障。此外，建立連續(xù)參保激勵機(jī)制，對參保居民在年度內(nèi)未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的，探索在次年個人繳費(fèi)額度上降低一定比例，連續(xù)多年未報(bào)銷費(fèi)用的，連續(xù)降低至最低繳費(fèi)額度。

“結(jié)合參保人群的年齡結(jié)構(gòu)，在現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)貼總額基本不變的情況下，減少青壯年居民醫(yī)保參保人群的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加大‘基金使用量大群體’的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。這樣，在政府負(fù)擔(dān)不增加的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬陌邢騼A斜，提升基金效能，實(shí)現(xiàn)區(qū)域平衡?！标惗髅鹘ㄗh科學(xué)設(shè)置財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金申報(bào)系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)分析，對全國各地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群進(jìn)行精準(zhǔn)分析，摸清參保人群的年齡、醫(yī)保支出、醫(yī)?；鹄玫认嚓P(guān)情況，對全國各地區(qū)的參保人群結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)畫像。

維護(hù)全體參保人權(quán)益

為鼓勵居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)，《指導(dǎo)意見》提出對連續(xù)參保繳費(fèi)人員和基金零報(bào)銷人員分別設(shè)置連續(xù)參保激勵和基金零報(bào)銷激勵，同時(shí)對斷繳人員再參保設(shè)置待遇等待期。

據(jù)國家醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵，每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。

同時(shí)，自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金報(bào)銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎勵額度。

在約束措施方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期?！吨笇?dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。

同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，《指導(dǎo)意見》提出，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。

“為維護(hù)個人醫(yī)保權(quán)益，建議每個人都積極按時(shí)參保繳費(fèi)。這也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益?！痹撠?fù)責(zé)人說。